チケット・施設利用補助券申込書

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会員番号  例)012345-001
申込者氏名
事業所名
自宅住所
電話番号
※取寄せチケット受取等のご連絡をしますので、必ず日中に連絡のつく電話番号をご入力ください。
e-mail ※半角英数字でご入力ください
チケット受取場所
利用者(会員・会員の同居家族・会員の実父母以外の方は利用できません)
利用者氏名 会員区分
施設利用補助券
施設名 大人 高大生 中学生 小学生 幼児
現金交換チケット(販売)
施設名 大人 高大生 中学生 小学生 幼児 合計金額
現金交換チケット(美術館・博物館)
展示イベント名等 一般 大学生 高校生 小中学生 金額
金券カード販売(年度内1会員1回限り)
取寄せチケット(コンサート・演劇等)
チケット名 会場 開催日時 券種 申込数 合計金額
取寄せチケット(施設)
施設名 大人 高大生 中学生 小学生 幼児 合計金額
※取寄せチケットは、チケット受取時に料金をお支払いください。
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