チケット・施設利用補助券申込書

※赤字は必須項目です

会員番号

　例）012345-001

申込者氏名

事業所名

自宅住所

電話番号

※取寄せチケット受取等のご連絡をしますので、必ず日中に連絡のつく電話番号をご入力ください。

e-mail

※半角英数字でご入力ください

チケット受取場所

サービスセンター事務局野洲市商工会

利用者（会員・会員の同居家族・会員の実父母以外の方は利用できません）

施設利用補助券

現金交換チケット(販売)

施設名	大人	高大生	中学生	小学生	幼児	合計金額
						円
						円

現金交換チケット（美術館・博物館）

展示イベント名等	一般	大学生	高校生	小中学生	金額
					円
					円

金券カード販売（年度内1会員1回限り）

図書カード（1600円）ジェフグルメカード（1600円）こども商品券（1600円）

取寄せチケット（コンサート・演劇等）

※取寄せチケットは、チケット受取時に料金をお支払いください。