インフルエンザ予防接種費用助成申請書

会員番号

事業所名

会員氏名

電話番号

メールアドレス

※領収書には、必ず会員名およびインフルエンザ予防接種と明記されていること。
※医療機関によりレシート発行の場合は、インフルエンザ接種証明書を添付すること。

※振込先口座は、会員口座に限る。
※当該申請書は、目的以外に使用しません。