会員番号
事業所名
会員氏名
電話番号
メールアドレス
申請金額
円
接種日
自己負担額
接種医療機関名
※領収書を添付してください。
内容確認ページにて添付お願いします
※領収書には、必ず会員名およびインフルエンザ予防接種と明記されていること。 ※医療機関によりレシート発行の場合は、インフルエンザ接種証明書を添付すること。
※当該申請書は、目的以外に使用しません。
